C’est pas moi, c’est le Lean qui a commencé.

punition enfant tabourtetLA phrase qui a le don de m’exaspérer quand je surprends mes deux garçons en train de se battre ou de faire des bêtises. La phrase que probablement des millions de parents doivent entendre plusieurs fois par jour.

« C’est pas moi, c’est lui qui a commencé. »

Personnellement, moi je ne cherche pas à réfléchir et j’applique le « tarif ». Le standard plus précisément… On est sur un blog sur le Lean Manufacturing après tout. Mon standard à moi c’est 6 ou 8 minutes (l’âge de mes 2 gars) assis sur le tabouret rouge. Un tabouret qu’ils n’auront probablement pas oublié dans 30 ans. Et pour autant est ce vraiment la meilleure chose à faire ? L’approche Lean nous explique tout le contraire.

Un homme peut cacher un processus.

C’est dans le milieu médical ou les conséquences des erreurs peuvent rapidement être dramatiques que nous allons nous plonger :

Un technicien de laboratoire à Penn State Hershey Medical Center n’a pas suivi les procédures appropriées lors de la conduite d’un test génétique utilisé pour aider les médecins à décider sur les traitements du cancer, qui affecte les résultats du test de 124 patients, a déclaré l’organisation de cette semaine en réponse à une Intelligencer Journal / Lancaster New enquête Era. (Source)

Le non respect d’une procédure, d’un standard. Une véritable opportunité dans une logique de management Lean pour faire progresser son organisation. Malheureusement, dans ce cas précis c’est le tabouret rouge qui a été préféré :

 

Le technicien en question ne travaille plus là, Penn State Hershey dit.

 Le problème est il pour autant réellement traité ou bien s’est on arrêté aux symptômes de la mauvaise application de la procédure. Je ne suis pas là pour répondre à cette question et probablement personne en dehors de ce centre médical n’aura le fin mot de l’histoire. J’attire ici simplement votre attention sur le risque classique de s’arrêter à l’aspect comportemental et considérer le problème comme résolu :

Dans cet exemple malheureux rien n’indique vraiment que le fait que le technicien ne soit plus là permettra dans le futur de ne pas reproduire l’erreur. D’ailleurs, si cette erreur a pu se produire pendant près d’un an, n’est ce pas une indication qu’au moins la procédure de contrôle du processus doit être repensée ? Le fait d’externaliser le test à un laboratoire indépendant (dans la suite de l’histoire) n’est il pas aussi un indicateur sur le fait que la certitude de la responsabilité unique du technicien est un peu fragile ?

Arbre des causes et causes comportementales

Comme consultant dans des organisations de différentes tailles et différentes industries, ce recours à la cause comportementale est une échappatoire classique et une voie très empruntée par ceux qui veulent rapidement mettre un terme aux discussions. Dans la plupart des organisations, ça se conclura par un simple soupir et une phrase du genre « Il est vraiment nul », dans d’autres organisations plus courageuses, le manager ira rencontrer la personne pour lui rappeler la procédure mais dans peu d’organisation on ira travailler avec le présumé fautif pour identifier les raisons pour lesquelles il n’a pas suivi la procédure.

De la relativité du temps

La démarche est plus longue, bien plus longue et nous n’avons pas de temps à consacrer à ces investigations souvent difficiles car la production doit repartir au plus vite, car nous n’avons pas le courage d’aller en discuter en face à face, car il faut punir un coupable rapidement pour donner l’exemple, car…

Et le processus dans tout cela ? Ce processus qui malgré sa criticité dans notre exemple de centre médical n’a pas été identifié comme « non respecté » pendant un an. Cet autre processus dans votre entreprise peut être qui malgré une description rigoureuse de la séquence opératoire n’est peut être suivi. Pas suivi car vos opérateurs ne disposent plus de tel ou tel outil (évidemment en commande).

Je vous propose donc le standard suivant lorsque vous êtes en mode « résolution de problème » : peu importe le support (5 pourquoi, Ishikawa, QQOQCCP, A3…)

« Aucun arbre des causes, peu importe la branche ne peut se terminer sur une cause comportementale. »

Le Lean déshumanise t-il l’entreprise ?

Peut-on pour autant dire que la démarche Lean, le Lean Hopital ou Lean médical (Lean Healthcare) ou toute autre démarche Lean déshumanise les organisations ? Non, bien au contraire; la dimension comportementale est celle qui met en mouvement et donne un sens à vos procédures, vos standards. Sans l’aspect humain dans les rouages des outils du Lean, tout s’arrête.

Identifier le comportement comme une cause à vos problèmes c’est prendre le risque de figer vos processus, de les déshumaniser et de les rendre inefficaces. Comment croyez vous que les techniciens qui ont vu partir leur collègue dans ce centre médical vont réagir. Méfiance, déresponsabilisation ou aigreur envers ce processus, les managers, cette organisation et au final externalisation dans un laboratoire externe.

Bon finissons sur une note positive car mes deux garçons dont l’arbre des causes de leurs bêtises est systématiquement comportemental se portent bien, ils apprivoisent un peu plus chaque jour le tabouret rouge et finiront qu’un jour je ne pourrai plus les y asseoir… A quand la démarche Lean Famille ?

9 Commentaires

  • CHAVET Posté 3 octobre 2014 7 h 51 min

    Un article sur les erreurs …

    Extraits de l’article :
    « a le dont de m’exaspérer »
    « Le nom respect d’une..’
    « a pu se produire pendant prêt d’un an »

    Joke bien-sûr mais tout de même !

    • Lean Digestion Posté 3 octobre 2014 9 h 56 min

      Merci, corrigé… tout de même 🙂

  • Sylvie Gautier Posté 2 octobre 2014 19 h 16 min

    Bonjour,

    le Lean est tellement diabolisé qu’il faut lui donner d’autres noms pour travailler dans cette philosophie. Je l’ai mis en oeuvre en logistique et en office (services centraux). C’est d’abord redonner le pouvoir à ceux qui savent. l y a une nécessité de « bienveillance » pour mettre en oeuvre le Lean, effectivement arrêter de rechercher des coupables et faire confiance à l’intelligence de tous. Il y a cette vision de la démocratie en entreprise, ou chaque voix doit compter pour une réflexion collective, où chaque neurone compte pour mener la bataille économique, celle où l’on gagne en redonnant du sens au travail, en ayant des clients ou des patients mieux servis. En France, le frein le plus fort que j’ai rencontré est celui du management, des directions. Ils ont peur de perdre le pouvoir qu’ils ont eu temps de mal à obtenir. Trop de testostérone. Trop de vieux hommes dans les comités de direction. Le management français doit évoluer.

    • Lean Digestion Posté 3 octobre 2014 5 h 28 min

      Merci Sylvie pour ce temoignage tres juste. Ce n’est en revanche peut etre pas que la faute a la testosterone…

  • Trackback: Droit de réponse : C’est pas moi, c’est le Lean qui a commencé 2 - Lean Digestion
  • Lean Digestion Posté 28 septembre 2014 17 h 46 min

    oui c’est vrai Franck, je n’y avais pas pense… Je ne connais pas non plus trop le concept de ces ecoles.

  • Lean Digestion Posté 28 septembre 2014 17 h 44 min

    merci Eric, Apprendre a Apprendre, ca sonne bien pour un prochain article … et ca va etre interessant.

  • Eric Posté 27 septembre 2014 9 h 09 min

    Bonjour Rodolphe,

    ton article est très intéressant. Il rejoint le point de vue qu’Emmanuel Jallas a développé dans un article sur son Blog et dont le thème était les 5P. En gros il disait : « Si au bout des 5P vous aboutissez à une cause comportementale, c’est que vous avez fait fausse route et il vous faut refaire l’analyse 5P. Allez au Gemba, et mettez-vous à la place de la personne qui n’a pas suivi le standard, vous trouverez pourquoi. »

    Le réflexe « qui est le coupable » est souvent le seul mode de fonctionnement en vigueur dans nos entreprises.

    Comme tu le sais, j’interviens souvent dans des PME. Je travaille donc aussi (car ils sont accessibles) avec les patrons.

    Je suis toujours effaré. Ils ne savent pas que l’on peut faire « autrement » et encore moins comment le faire. Ils doivent donc apprendre eux-mêmes, puis ensuite porter cet apprentissage dans leur boite.

    La notion « d’apprendre » n’apparaît plus assez dans le flux d’information concernant le Lean. Pourtant « Apprendre » mais aussi « Apprendre à apprendre » est quelque chose d’essentiel chez Toyota (ce n’est pas moi qui le dit, c’est Toyota).

    Aujourd’hui, sur le site du LEI, il n’est plus question que de « Dojo » et de « Kata ». C’est super intéressant. On s’intéresse enfin à comprendre quels sont les mécanisme de l’apprentissage, tellement on s’aperçoit qu’ils sont importants !

    Une entreprise Lean n’est-elle pas avant tout une entreprise apprenante ? La réciproque est-elle vraie. Je ne suis pas loin de le penser.

    Rodolphe, encore bravo sur cet article qui alimente notre réflexion, … notre apprentissage du Lean.

    Bien cordialement,

    Eric

  • Franck Posté 27 septembre 2014 7 h 13 min

    Rodolphe le lean famille existe! c’est « le système » d’éducation Montsouris.

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